Операции при пупочной грыже: Мейо, открытая пластика с сеткой, Rives–Stoppa, eTEP или vTAPP?
Если решение об операции уже принято, возникает следующий вопрос: каким способом устранять пупочную грыжу?
Операция Мейо, открытая пластика с сеткой, Rives–Stoppa, eTEP и vTAPP различаются не только количеством и размером разрезов. Главное различие заключается в том, какой объём брюшной стенки будет восстановлен и где расположится сетка.
Не существует одной операции, которая лучше для всех. Существует операция, которая лучше подходит конкретному пациенту с учётом размера грыжи, состояния тканей, наличия диастаза и других факторов.
О том, когда пупочную грыжу нужно оперировать, а когда её можно наблюдать, я подробно рассказываю в отдельной статье «Пупочная грыжа: симптомы, лечение и когда нужна операция».
Что должен сделать хирург во время операции?
Независимо от выбранного метода необходимо решить три основные задачи:
• вернуть содержимое грыжи в брюшную полость;
• закрыть дефект в апоневрозе;
• при необходимости укрепить восстановленную область сеткой.
Раньше основное внимание уделяли самому отверстию: его выделяли и ушивали. Современный подход шире.
Хирург оценивает не только диаметр грыжевых ворот, но и состояние окружающей белой линии живота, наличие диастаза, дополнительных дефектов и качество тканей.
Иногда достаточно устранить небольшой локальный дефект. В другой ситуации необходимо восстанавливать всю ослабленную среднюю часть живота.
Нужна ли сетка при операции по поводу пупочной грыжи?
Сетка снижает вероятность повторного образования грыжи.
Если слабые или растянутые ткани просто стянуть швами, постоянная нагрузка может привести к прорезыванию апоневроза и рецидиву.
Сетка укрепляет брюшную стенку и распределяет нагрузку на большую площадь. В большинстве современных операций сначала закрывают сам дефект, а затем укрепляют эту область сетчатым имплантатом.
При дефектах больше одного сантиметра современные рекомендации обычно отдают предпочтение пластике с сеткой.
При дефекте меньше одного сантиметра возможны разные решения. Иногда допустимо ушивание без сетки, особенно если ткани плотные, нет диастаза, ожирения и других факторов риска. При этом исследования показывают, что сетка может дополнительно снизить риск рецидива даже при небольших грыжах.
Поэтому выбор зависит не только от одного числа, измеренного на УЗИ или во время осмотра.
Где может располагаться сетка?
Сетку можно установить:
• над апоневрозом;
• в предбрюшинном пространстве;
• позади прямых мышц живота;
• внутри брюшной полости.
Сегодня по возможности предпочтение отдают предбрюшинному или ретромускулярному расположению. В этих пространствах сетка отделена от кишечника собственными тканями пациента и укрепляет брюшную стенку изнутри.
При небольшой изолированной грыже можно создать сравнительно небольшое предбрюшинное пространство. При диастазе, нескольких дефектах или более крупной грыже может потребоваться широкая ретромускулярная пластика.
Пластика собственными тканями и операция Мейо
Операция Мейо — классический способ лечения пупочной грыжи без сетки.
Края апоневроза накладывают друг на друга и сшивают в виде дупликатуры — своеобразного двойного слоя.
Для своего времени это была логичная и широко распространённая операция. Но у неё есть существенный недостаток: ткани сшиваются с натяжением.
Натяжение повышает риск прорезывания швов и повторного образования грыжи, особенно при крупном дефекте, слабом апоневрозе, ожирении или диастазе.
Поэтому сегодня операция Мейо не должна рассматриваться как универсальный способ лечения пупочной грыжи у взрослого.
При очень маленьком дефекте без диастаза и других факторов риска можно рассматривать шовную пластику без сетки. Но современное простое ушивание дефекта не обязательно выполняется именно по классической методике Мейо.
Открытая предбрюшинная пластика с сеткой
Для многих небольших и средних пупочных грыж оптимальной может быть открытая предбрюшинная пластика.
Через сравнительно небольшой разрез около пупка хирург выделяет грыжу, возвращает её содержимое в брюшную полость и ушивает дефект.
Затем между апоневрозом и брюшиной создаётся пространство, в которое устанавливается плоская сетка. Она перекрывает дефект с запасом и укрепляет окружающие ткани.
Основные преимущества метода:
• сравнительно небольшой объём операции;
• сетка располагается вне брюшной полости;
• не требуется создавать большое ретромускулярное пространство;
• операция подходит для многих изолированных грыж небольшого и среднего размера.
Если локальный дефект можно надёжно устранить через короткий разрез, более сложная эндоскопическая операция не всегда даёт пациенту дополнительную пользу.
Современная операция — не обязательно самая технологически сложная. Это операция, объём которой соответствует конкретной грыже.
Открытая ретромускулярная пластика Rives–Stoppa
При более крупном дефекте, диастазе прямых мышц, нескольких грыжах белой линии или рецидиве может применяться пластика по принципу Rives–Stoppa.
Во время операции хирург создаёт пространство позади прямых мышц живота.
Дефект закрывается, срединная линия восстанавливается, а большая плоская сетка располагается между прямыми мышцами и задними слоями брюшной стенки.
Такое положение позволяет укрепить не только само отверстие, но и ослабленную область вокруг него.
Rives–Stoppa — это уже не просто закрытие дефекта в пупке, а реконструкция средней части брюшной стенки.
Классическая операция выполняется открыто. Её объём больше, чем при локальной предбрюшинной пластике, поэтому использовать Rives–Stoppa при каждой маленькой изолированной грыже не нужно.
Что такое eTEP?
eTEP — это малоинвазивный способ выполнить ретромускулярную пластику через несколько проколов.
Хирург входит в пространство позади прямых мышц живота, не планируя проникать в свободную брюшную полость. Затем закрывает грыжевой дефект, при необходимости устраняет диастаз и устанавливает большую сетку позади прямых мышц.
По своей сути eTEP позволяет выполнить основные принципы Rives–Stoppa через проколы.
Преимущества eTEP:
• небольшие кожные разрезы;
• восстановление белой линии живота;
• возможность устранить несколько дефектов;
• возможность одновременно скорректировать диастаз;
• ретромускулярное расположение сетки.
По сравнению с внутрибрюшинной пластикой IPOM операция eTEP обычно сопровождается меньшей ранней послеоперационной болью. Убедительных различий по частоте рецидивов и осложнений пока не получено.
При этом eTEP технически сложнее и обычно продолжается дольше. Она требует специального оснащения и опыта работы в ретромускулярном пространстве.
Для маленькой изолированной грыжи без диастаза создание большого рабочего пространства может оказаться вмешательством, несоразмерным самой проблеме.
Что такое vTAPP?
vTAPP — это вентральная трансабдоминальная предбрюшинная пластика.
Хирург через проколы входит в брюшную полость, осматривает её и рядом с грыжей отделяет брюшину от передней брюшной стенки.
Затем дефект апоневроза ушивается, сетка устанавливается в созданное предбрюшинное пространство, а брюшина закрывается над ней.
В результате сетка оказывается вне свободной брюшной полости и не соприкасается непосредственно с кишечником.
vTAPP может применяться при небольших и средних пупочных грыжах, если анатомия позволяет создать достаточное пространство и надёжно закрыть брюшину над сеткой.
Преимущества метода:
• операция выполняется через проколы;
• хирург может осмотреть брюшную полость;
• дефект апоневроза закрывается;
• сетка устанавливается предбрюшинно;
• во многих случаях можно избежать фиксации, проходящей через всю толщину брюшной стенки.
Ограничения vTAPP связаны с необходимостью войти в брюшную полость и сформировать полноценный брюшинный лоскут. После предыдущих операций могут встретиться спайки, а брюшина в области пупка иногда бывает слишком тонкой или повреждённой.
vTAPP — перспективная современная методика, но доказательная база по ней пока меньше, чем по классической открытой пластике. Поэтому её следует рассматривать как один из возможных способов, а не как универсальную замену всем остальным операциям.
Что такое IPOM и почему сетку стараются не оставлять внутри живота?
При операции IPOM сетка устанавливается непосредственно со стороны брюшной полости и фиксируется к передней брюшной стенке. Для этого применяют специальные композитные имплантаты, рассчитанные на контакт с внутренними органами.
Метод позволил оперировать грыжи через проколы, но внутрибрюшинное расположение сетки имеет потенциальные недостатки:
• контакт имплантата с внутренними органами;
• риск образования спаек;
• необходимость фиксации сетки;
• боль, связанная с фиксирующими элементами.
Поэтому современная хирургия по возможности стремится разместить сетку предбрюшинно или ретромускулярно.
Это не означает, что IPOM полностью запрещена. В отдельных клинических ситуациях она сохраняет своё место.
Открытая или лапароскопическая операция — что лучше?
Операция через проколы не всегда лучше открытой.
Для небольшой изолированной пупочной грыжи короткий разрез около пупка может быть менее травматичным, чем создание большого рабочего пространства через несколько проколов.
Малоинвазивные методы особенно полезны, если необходимо:
• устранить несколько дефектов;
• одновременно скорректировать диастаз;
• укрепить большую область брюшной стенки;
• уменьшить риск раневых осложнений у пациента с ожирением;
• выполнить ретромускулярную пластику без большого открытого разреза.
Поэтому выбирать операцию только по размеру кожных разрезов неправильно. Три маленьких прокола ещё не означают меньшего объёма вмешательства внутри брюшной стенки.
От чего зависит выбор операции?
При выборе метода хирург учитывает:
• размер и количество дефектов;
• наличие диастаза;
• качество апоневроза;
• первичная это грыжа или рецидивная;
• массу тела пациента;
• состояние кожи и пупка;
• перенесённые операции на животе;
• риск раневых осложнений;
• планы на беременность;
• собственный опыт в конкретной методике.
При очень маленьком дефекте без диастаза можно рассматривать шовную пластику или небольшую открытую операцию с предбрюшинной сеткой.
При изолированной грыже небольшого или среднего размера открытая предбрюшинная пластика часто позволяет устранить проблему без лишнего объёма вмешательства.
При сочетании грыжи с диастазом, нескольких дефектах белой линии или необходимости укрепить большую область больше подходят Rives–Stoppa или eTEP.
vTAPP может быть хорошим вариантом для небольшой или средней грыжи, если возможно создать полноценный брюшинный лоскут.
Дефект больше 4 см требует более масштабного планирования по принципам лечения послеоперационных вентральных грыж. Небольшой локальной пластики в такой ситуации обычно недостаточно.
При крупных, рецидивных и сложных грыжах перед операцией может потребоваться компьютерная томография.
Если женщина планирует беременность, а грыжа небольшая и не беспокоит, плановую операцию по возможности откладывают. Последующая беременность повышает риск повторного расхождения тканей.
Можно ли сохранить пупок?
При небольших и средних пупочных грыжах пупок обычно удаётся сохранить независимо от выбранного способа пластики.
Во время операции его отделяют от грыжевого мешка, закрывают дефект, а затем фиксируют к восстановленной брюшной стенке.
При очень большой грыже кожа может быть настолько растянута и истончена, что безопасно сохранить её невозможно. Тогда может потребоваться удаление изменённых тканей или реконструкция пупка.
Этот вопрос желательно обсудить с хирургом до операции, особенно если грыжа крупная и внешний вид пупка имеет для пациента большое значение.
Какая операция при пупочной грыже лучше?
Лучшей операции вообще не существует.
Метод, который подходит одному пациенту, может оказаться избыточным или недостаточно надёжным для другого.
Нельзя выбирать операцию только по принципу «через проколы всегда лучше». И наоборот, нельзя считать открытую операцию устаревшей только потому, что она выполняется через разрез.
Задача пациента состоит не в том, чтобы самостоятельно выбрать название операции. Важно найти хирурга, который может сравнить разные способы пластики и объяснить, почему в конкретной ситуации предлагает именно этот метод.
Главное об операциях при пупочной грыже
• При очень маленьком дефекте в отдельных случаях возможна пластика без сетки.
• Для многих небольших и средних грыж подходит открытая предбрюшинная пластика.
• Rives–Stoppa позволяет широко укрепить среднюю часть живота.
• eTEP выполняет ретромускулярную пластику через проколы.
• При vTAPP сетка устанавливается предбрюшинно через трансабдоминальный доступ.
• Выбор операции зависит от анатомии грыжи и конкретного пациента, а не от моды или количества проколов.
Контакты
Свяжитесь любым удобным способом
Адрес
г. Саратов
, ул 1-й Станционный проезд
, 7Ас1