Камни в желчных протоках: откуда они берутся и как их удаляют

Представьте довольно распространённую ситуацию.

У человека обнаружили камни в желчном пузыре. Желчный пузырь удалили через небольшие проколы, после операции всё было хорошо. Но через несколько месяцев или даже лет снова появилась боль, потемнела моча или повысился билирубин. При обследовании обнаружили камень в желчном протоке.

Первый вопрос пациента вполне закономерен:

«Откуда взялся камень, если желчного пузыря уже нет?»

Возможны два основных варианта. Камень уже находился в желчном протоке во время операции, но тогда не был обнаружен. Либо он действительно образовался в протоке позднее.

Возможна и другая ситуация: желчный пузырь ещё не удалён, в нём находятся камни, и один из них выходит в общий желчный проток.

Такое состояние называется холедохолитиазом.

Проблема заключается в том, что камень в желчном протоке может долго не вызывать никаких симптомов, а затем стать причиной механической желтухи, воспаления желчных протоков или острого панкреатита.

В этой статье разберём:

• откуда камни попадают в желчные протоки;
• почему они иногда никак себя не проявляют;
• как не пропустить камень перед удалением желчного пузыря;
• откуда берутся камни после холецистэктомии;
• как их обнаруживают и удаляют;
• что делать с желчным пузырём после очищения протока.

Главное: большинство камней попадает в желчные протоки из желчного пузыря. Поэтому перед холецистэктомией важно оценить вероятность скрытого холедохолитиаза, а после удаления камня из протока — решить, что делать с желчным пузырём, если он ещё сохранён.

Как устроены желчные протоки

Чтобы понять, откуда берутся камни и почему они могут вызывать разные осложнения, необходимо хотя бы в общих чертах представлять строение желчевыводящей системы.

Желчь постоянно образуется в печени и по желчным протокам поступает в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь соединён с этой системой через пузырный проток. В промежутках между приёмами пищи в нём накапливается и концентрируется желчь.

Общий желчный проток называется холедохом. Именно в нём чаще всего обнаруживают камни, вышедшие из желчного пузыря.

Рядом проходит главный проток поджелудочной железы — Вирсунгов проток. Холедох и Вирсунгов проток открываются в двенадцатиперстную кишку рядом друг с другом, а чаще соединяются в области большого дуоденального сосочка.

Отток желчи и секрета поджелудочной железы регулирует расположенный здесь мышечный аппарат — сфинктер Одди.

Это соседство имеет большое значение. Камень, застрявший в конечном отделе холедоха, может нарушить не только отток желчи, но и отток секрета поджелудочной железы.

Холедохолитиаз — это наличие камня в общем желчном протоке.

Иногда используется более широкое понятие — холангиолитиаз, то есть наличие камней в желчных протоках вообще. Но на практике чаще всего речь идёт именно о холедохолитиазе.

Откуда камни попадают в желчные протоки

В большинстве случаев камни первоначально образуются в желчном пузыре.

Из-за изменения состава желчи и нарушения сократительной функции желчного пузыря сначала может появиться билиарный сладж, а затем формируются камни.

Подробнее об этом → Почему образуются камни в желчном пузыре

А теперь о том, как они оказываются в желчных протоках.

Небольшой камень может выйти из желчного пузыря через пузырный проток и попасть в холедох. Иногда он самостоятельно проходит дальше в двенадцатиперстную кишку. Иногда задерживается внутри протока.

Возможность миграции зависит не только от размера камня. Имеют значение диаметр пузырного протока, особенности строения желчных путей и сократительная активность желчного пузыря.

Небольшие камни в этом отношении могут быть даже опаснее крупных. Они легче выходят из желчного пузыря, но могут застрять в конечном отделе холедоха и перекрыть отток желчи или секрета поджелудочной железы.

Гораздо реже камни образуются непосредственно внутри желчных протоков. Этому могут способствовать:

• нарушение оттока и застой желчи;
• выраженное расширение холедоха;
• сужение конечного отдела желчного протока;
• некоторые особенности строения желчевыводящих путей;
• инфекция;
• ранее установленные в протоки стенты;
• изменение состава желчи.

Но основным источником камней в холедохе остаётся желчный пузырь с находящимися в нём камнями.

Правда ли, что после удаления желчного пузыря камни начинают образовываться в протоках

Очень многие пациенты считают, что после удаления желчного пузыря камни начинают образовываться уже в желчных протоках.

Логика понятна: желчного пузыря больше нет, значит, если камни снова появятся, образовываться им остаётся только в протоках.

Но в действительности всё происходит наоборот.

Основным местом образования камней и главным источником их попадания в холедох является именно желчный пузырь. Пока в нём находятся камни, сохраняется вероятность выхода очередного камня в общий желчный проток.

После удаления желчного пузыря этот основной источник устраняется.

Конечно, холецистэктомия не даёт стопроцентной гарантии, что камень в протоке никогда не будет обнаружен. В холедохе может находиться ранее не выявленный камень. Значительно реже новый камень действительно образуется уже внутри желчного протока.

Но вероятность образования нового камня непосредственно в желчных протоках значительно ниже риска попадания камней в холедох из сохранённого желчного пузыря, в котором уже имеются конкременты.

Поэтому утверждение, что удаление желчного пузыря способствует образованию камней в протоках, неверно.

Если у пациента имеются показания к операции, холецистэктомия, наоборот, устраняет основной источник повторной миграции камней в холедох.

Но здесь есть важный момент.

Это не означает, что любой желчный пузырь с камнями обязательно нужно удалять. Сначала необходимо определить, вызывают ли камни характерные симптомы и существуют ли у конкретного пациента показания к операции.

Подробнее об этом → Нужно ли удалять желчный пузырь, если обнаружили камни

Удаление желчного пузыря не вызывает образование камней в протоках. Оно устраняет их основной источник.

Может ли камень в холедохе никак себя не проявлять

Да, может.

Представьте, что камень находится внутри желчного протока, но не перекрывает его полностью. Желчь продолжает проходить вокруг камня.

Такой камень иногда называют обтекаемым.

В этот момент у человека может не быть:

• желтухи;
• потемнения мочи;
• осветления кала;
• повышения температуры;
• значительного повышения билирубина;
• выраженной боли.

Даже результаты анализов между приступами могут оказаться нормальными.

Именно поэтому существует понятие скрытого холедохолитиаза: камень в протоке есть, но в момент обследования явных признаков нарушения оттока желчи нет.

Таким образом, отсутствие желтухи и нормальный билирубин, полученный однократно вне приступа, ещё не доказывают, что в холедохе нет камня.

От чего зависят симптомы холедохолитиаза

Проявления заболевания зависят не только от наличия камня.

Имеет значение:

• где камень находится;
• полностью или частично он перекрывает проток;
• может ли желчь проходить вокруг него;
• как долго сохраняется препятствие;
• присоединилась ли инфекция;
• нарушен ли одновременно отток из поджелудочной железы.

Рассмотрим основные ситуации.

Желчь проходит вокруг камня

Если камень не перекрывает проток полностью, у человека может вообще не быть симптомов.

Иногда появляются кратковременные боли в правом подреберье или верхней части живота. Билирубин и печёночные показатели могут временно повыситься, а затем снова снизиться.

Камень периодически перекрывает холедох

В этом случае могут возникать приступы боли в правом подреберье или верхней средней части живота, иногда с отдачей в спину.

После смещения камня отток желчи восстанавливается, боль уменьшается, а показатели крови постепенно возвращаются к норме.

Именно поэтому важно оценивать не только анализы, выполненные сегодня, но и результаты исследований во время предыдущих приступов.

Камень полностью перекрывает отток желчи

Желчь перестаёт нормально поступать в кишечник и накапливается выше препятствия.

Могут появиться:

• пожелтение кожи и склер;
• тёмная моча;
• светлый или обесцвеченный кал;
• кожный зуд;
• боль;
• тошнота и рвота.

Так развивается механическая желтуха — состояние, при котором камень препятствует нормальному оттоку желчи.

Присоединяется инфекция

Если на фоне закупорки протока развивается инфекция желчевыводящих путей, возникает острый холангит.

Для него характерны:

• боль;
• повышение температуры;
• озноб;
• желтуха;
• выраженная слабость.

При тяжёлом течении может снижаться артериальное давление, нарушаться сознание и развиваться сепсис.

Это уже не ситуация для планового обследования. Необходимо срочно восстановить отток желчи.

Нарушается отток из поджелудочной железы

Холедох и Вирсунгов проток открываются рядом.

Поэтому камень, застрявший в конечном отделе холедоха, может одновременно перекрыть выход секрета поджелудочной железы.

В этом случае развивается острый билиарный панкреатит.

Иногда у пациента одновременно присутствуют признаки панкреатита и нарушения оттока желчи.

Какие признаки могут указывать на камень в холедохе

Заподозрить холедохолитиаз можно, если у пациента с камнями в желчном пузыре были:

• желтуха, даже если она самостоятельно прошла;
• потемнение мочи;
• заметное осветление кала;
• кожный зуд;
• повышение температуры или озноб во время приступа;
• боль не только справа под рёбрами, но и в верхней средней части живота;
• острый панкреатит;
• повышение билирубина и печёночных показателей;
• расширение общего желчного протока;
• обнаруженный на УЗИ, КТ или МРТ камень в протоке.

Но ни один из этих признаков не следует оценивать отдельно от остальных.

Расширение холедоха ещё не доказывает наличие камня. Билирубин может повышаться по другим причинам. А при небольшом обтекаемом камне анализы и диаметр протока могут оставаться нормальными.

Поэтому врач должен оценивать не отдельную цифру, а всю картину заболевания.

Когда необходима срочная помощь
Боль в верхней части живота в сочетании с желтухой, повышением температуры или ознобом может указывать на закупорку и воспаление желчных протоков. В такой ситуации нельзя ждать плановой консультации.

Что необходимо сделать перед удалением желчного пузыря

Перед лапароскопической холецистэктомией важно не только подтвердить наличие камней в желчном пузыре.

Необходимо понять, нет ли камня ещё и в общем желчном протоке.

Если удалить желчный пузырь, но оставить камень в холедохе, лечение нельзя считать завершённым. После операции этот камень может стать причиной боли, желтухи, холангита или панкреатита.

Чтобы оценить вероятность скрытого холедохолитиаза, необходимо последовательно ответить на несколько вопросов.

Были ли признаки нарушения оттока желчи

Я обязательно уточняю у пациента:

• желтели ли когда-либо кожа или склеры;
• темнела ли моча;
• становился ли кал светлее;
• возникал ли кожный зуд;
• сопровождался ли приступ повышением температуры или ознобом;
• был ли ранее острый панкреатит;
• повышались ли билирубин и печёночные показатели.

Даже однократный эпизод может иметь значение, особенно если он возник одновременно с приступом боли.

Что показывают анализы

Обычно оценивают:

• общий и прямой билирубин;
• АЛТ и АСТ;
• щелочную фосфатазу;
• ГГТ;
• общий анализ крови;
• показатели воспаления.

При подозрении на панкреатит определяют липазу, а при необходимости и амилазу.

Анализы могут изменяться достаточно быстро. Если камень временно перекрыл проток, а затем сместился, билирубин и печёночные показатели начинают снижаться.

Поэтому нормальные сегодняшние анализы не всегда отменяют изменения, зафиксированные во время приступа.

Что показывает УЗИ

При УЗИ необходимо оценить не только желчный пузырь.

Важно посмотреть:

• диаметр общего желчного протока;
• расширены ли внутрипечёночные протоки;
• виден ли камень внутри холедоха;
• имеются ли признаки нарушения оттока желчи;
• каковы размеры и количество камней в желчном пузыре.

УЗИ является хорошим первоначальным исследованием, но не всегда видит камень в конечном отделе холедоха. Эту область могут закрывать кишечные газы, а небольшие камни иногда остаются незамеченными.

Когда необходима МРХПГ или эндоскопическое УЗИ

Если вероятность камня сохраняется, а обычное УЗИ не даёт точного ответа, используются более чувствительные методы.

МРХПГ — это специальный режим магнитно-резонансной томографии, позволяющий увидеть желчные и панкреатические протоки без введения эндоскопа.

Эндоскопическое УЗИ выполняется с помощью ультразвукового датчика, расположенного на конце эндоскопа. Датчик подводится близко к холедоху и позволяет обнаруживать в том числе небольшие камни.

Не каждому пациенту с камнями в желчном пузыре обязательно требуется МРХПГ.

Дополнительное обследование назначается тогда, когда история заболевания, анализы или результаты УЗИ заставляют подозревать скрытый холедохолитиаз.

Если же камень уже обнаружен или имеются явные признаки холангита, пациенту может потребоваться не очередное диагностическое исследование, а лечебное восстановление оттока желчи.

Откуда берутся камни после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии возможны две основные ситуации.

Камень уже находился в протоке во время операции

Такой камень называют резидуальным, то есть оставшимся.

Он мог находиться в холедохе ещё до холецистэктомии, но не был обнаружен. Например, камень свободно лежал в протоке, не перекрывал отток желчи и не вызывал желтуху.

Иногда к оставшимся условно относят камни, обнаруженные в течение первых двух лет после операции. Но только по сроку достоверно определить происхождение камня невозможно.

Камень образовался в протоке позднее

Такой камень называют рецидивным.

Его образование может быть связано с выраженным расширением холедоха, нарушением оттока и застоем желчи, сужением конечного отдела протока, инфекцией, особенностями строения желчных путей или длительно находящимся в протоке стентом.

Точно разделить оставшиеся и вновь образовавшиеся камни удаётся не всегда.

По данным разных исследований, клинически значимые оставшиеся камни после холецистэктомии у пациентов без явных предоперационных признаков холедохолитиаза выявляются приблизительно в 0,5–2% случаев.

После полного эндоскопического очищения протока повторное камнеобразование в течение последующих лет наблюдается примерно у 10–15% пациентов, хотя результаты исследований различаются.

Но эти цифры получены в разных группах пациентов, поэтому напрямую сравнивать их нельзя.

Главный практический вывод заключается в другом: до удаления желчного пузыря необходимо оценить вероятность скрытого холедохолитиаза, а после очищения желчного протока — убедиться, что камни удалены полностью.

Как удаляют камни из желчных протоков

Основным малоинвазивным способом удаления камней из холедоха является ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Несмотря на сложное название, общий принцип можно объяснить достаточно просто.

Эндоскоп проводят через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Затем врач находит большой дуоденальный сосочек — место, где открываются желчный и панкреатический протоки.

После этого начинается один из самых ответственных этапов.

Эндоскопист должен тонким инструментом и проводником попасть именно в общий желчный проток.

Рядом открывается Вирсунгов проток поджелудочной железы. Иногда оба протока имеют общее устье, а анатомия большого дуоденального сосочка у разных людей может заметно отличаться.

Поэтому недостаточно просто подвести эндоскоп к нужной области. Необходимо правильно определить направление и аккуратно провести инструмент именно в холедох.

Успех этого этапа зависит от анатомии конкретного пациента, оснащения клиники и квалификации эндоскописта.

После попадания в желчный проток вводят небольшое количество контрастного вещества и получают изображение желчевыводящих путей. Врач видит расположение, количество и размеры камней.

Затем обычно выполняется небольшой разрез мышечного аппарата на выходе из холедоха — эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Выход из протока расширяется, после чего камень извлекают специальным баллоном или корзиной.

Эндоскопическое извлечение камня называется литоэкстракцией.

Отдельная подпись:

Один из ключевых этапов ЭРХПГ — аккуратно попасть именно в общий желчный проток. Это зависит от анатомии пациента, оснащения клиники и квалификации эндоскописта.

Всегда ли камень можно удалить во время одной ЭРХПГ

Не всегда.

Сложности возникают, если:

• камень крупный;
• камней несколько;
• камень плотно вклинен;
• ниже него имеется сужение протока;
• холедох имеет выраженный изгиб;
• изменена анатомия желудка или двенадцатиперстной кишки;
• пациент ранее перенёс операции на желудке;
• невозможно безопасно попасть в желчный проток.

Крупный камень иногда приходится предварительно разрушать на более мелкие фрагменты.

Для этого могут использоваться механическая, электрогидравлическая или лазерная литотрипсия. В других случаях выход из холедоха дополнительно расширяют специальным баллоном.

Если сразу полностью очистить проток не удаётся, может быть временно установлен стент. Он обеспечивает отток желчи и позволяет выполнить окончательную литоэкстракцию следующим этапом.

В некоторых ситуациях камни удаляют лапароскопически. Возможно также сочетание лапароскопической операции и эндоскопического вмешательства в рамках одного этапа лечения.

Выбор способа зависит от размера и расположения камня, анатомии желчных путей, состояния пациента, квалификации специалистов и возможностей клиники.

Что делать, если малоинвазивно удалить камень не удалось

Большинство камней удаётся удалить эндоскопически или лапароскопически. Но полностью отказаться от открытых операций пока невозможно.

Если выполнить литоэкстракцию при помощи малоинвазивных методов не удалось или они противопоказаны, может потребоваться открытая операция через разрез брюшной стенки.

Во время такой операции хирург выделяет общий желчный проток и выполняет холедохотомию — аккуратно рассекает его стенку.

Через это отверстие камни извлекают из просвета протока, после чего проверяют, восстановлен ли отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Затем холедох ушивают или дренируют одним из доступных способов. Выбор метода дренирования зависит от состояния протока, наличия воспаления, проходимости его конечного отдела и конкретной клинической ситуации.

Открытая холедохотомия значительно травматичнее эндоскопической литоэкстракции. Поэтому обычно она применяется тогда, когда удалить камень менее травматичным способом невозможно или небезопасно.

Опасна ли ЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет удалить камень без большого разреза на животе, но считать её простой и совершенно безопасной процедурой нельзя.

Возможные осложнения:

• острый панкреатит;
• кровотечение после рассечения большого дуоденального сосочка;
• воспаление желчных протоков;
• повреждение стенки двенадцатиперстной кишки или области большого сосочка;
• неполное удаление камней;
• осложнения, связанные с анестезией.

Общая частота осложнений ЭРХПГ в различных группах пациентов составляет приблизительно 6–15%. Индивидуальный риск зависит от показаний, анатомии, сложности вмешательства, сопутствующих заболеваний и квалификации эндоскописта.

Поэтому выполнять ЭРХПГ только «на всякий случай», если вероятность камня невелика, неправильно.

В таких ситуациях для диагностики безопаснее использовать МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.

Но если камень подтверждён и нарушает отток желчи, польза лечебной ЭРХПГ обычно значительно превышает связанные с ней риски.

Что делать с желчным пузырём после удаления камня из холедоха

Если камень попал в холедох из желчного пузыря, одного очищения протока обычно недостаточно.

Камень будет удалён, но его источник — желчный пузырь с другими камнями — останется.

Из него в холедох может выйти следующий камень и снова вызвать:

• механическую желтуху;
• холангит;
• острый панкреатит;
• необходимость повторной ЭРХПГ.

Поэтому после эндоскопического очищения холедоха в большинстве случаев рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия.

В одних клинических ситуациях сначала выполняют ЭРХПГ, а затем удаляют желчный пузырь. В других возможно очистить холедох и выполнить холецистэктомию в рамках одного этапа лечения.

Обе тактики могут быть правильными.

Главное, чтобы были решены две задачи:

1. из желчного протока удалены камни и восстановлен отток желчи;
2. устранён источник повторного попадания камней в холедох.

Как я определяю тактику лечения

Моя задача — не просто увидеть в заключении слово «холедохолитиаз» и направить пациента на ЭРХПГ.

Сначала необходимо ответить на несколько вопросов:

• действительно ли в протоке находится камень;
• нарушен ли отток желчи;
• требуется ли срочное вмешательство;
• можно ли уточнить диагноз с помощью МРХПГ или эндоскопического УЗИ;
• каким способом безопаснее очистить проток;
• нужно ли удалять желчный пузырь;
• можно ли выполнить лечение в один этап;
• существуют ли факторы, повышающие риск повторного образования камней.

Особенно важно оценить вероятность скрытого холедохолитиаза до лапароскопической холецистэктомии.

Хорошо выполненная операция — это не только технически правильно удалённый через небольшие проколы желчный пузырь.

Это правильно выбранная тактика лечения желчнокаменной болезни в целом.

Если до операции не заметить камень в холедохе, даже технически безупречная холецистэктомия не решит проблему пациента полностью.

Если у вас подозревают камень в желчном протоке

Возьмите на консультацию:

• заключения и изображения УЗИ;
• результаты КТ или МРТ, если они выполнялись;
• анализы крови, желательно в динамике;
• выписки из стационара;
• протокол предыдущей операции;
• заключение ЭРХПГ, если она уже проводилась.

Обязательно расскажите врачу о ранее перенесённых приступах, даже если сейчас ничего не беспокоит.

Особенно важны эпизоды желтухи, потемнения мочи, светлого кала, повышения температуры, озноба и острого панкреатита.

По одному симптому, одному анализу или одному заключению УЗИ не всегда можно определить правильную тактику.

Сначала необходимо понять, действительно ли в протоке находится камень, насколько срочно его нужно удалять и что делать с желчным пузырём, если он ещё не удалён.

Частые вопросы

Может ли камень самостоятельно выйти из холедоха?

Небольшой камень иногда самостоятельно проходит в двенадцатиперстную кишку.

Но заранее определить, произойдёт ли это безопасно, невозможно. Во время миграции камень может вызвать желтуху, холангит или острый панкреатит.

Видны ли камни в желчных протоках на обычном УЗИ?

Иногда видны. Но небольшие камни и конечный отдел холедоха могут оказаться недоступными для полноценной оценки.

Если подозрение сохраняется, используют МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.

Всегда ли при холедохолитиазе возникает желтуха?

Нет.

Если желчь проходит вокруг камня или препятствие возникает периодически, желтухи может не быть. Анализы между приступами тоже иногда остаются нормальными.

Можно ли жить с камнем в холедохе?

Даже бессимптомный камень может сместиться и вызвать желтуху, холангит или панкреатит.

Поэтому при подтверждённом холедохолитиазе обычно рассматривается удаление камня, если состояние пациента позволяет выполнить вмешательство.

Могут ли камни появиться после удаления желчного пузыря?

Могут, но значительно реже, чем при наличии желчного пузыря с камнями.

После операции может обнаружиться ранее не выявленный камень. Ещё реже новый камень образуется непосредственно в желчном протоке.

Нужно ли после ЭРХПГ удалять желчный пузырь?

Если желчный пузырь сохранён и в нём находятся камни, в большинстве случаев его рекомендуют удалить. Это снижает риск повторного попадания камней в холедох.

Если вы хотите разобраться, есть ли камень в желчном протоке, требуется ли ЭРХПГ и нужно ли удалять желчный пузырь именно в вашей ситуации, можно записаться ко мне на консультацию хирурга в Саратове.